TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE: UN VERDADERO DESAFÍO

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Las opciones terapéuticas para el tratamiento de pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) han aumentado considerablemente desde la introducción de la primera droga modificadora de la enfermedad (DME) en 1993. En la actualidad, doce DME han sido aprobadas para el tratamiento de pacientes con Esclerosis Múltiple Remitente – Recurrente (EMRR); una para Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EMPP) y otra para Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EMSP), mientras que otros posibles tratamientos se encuentran en investigación. A medida que el número de opciones terapéuticas disponibles aumenta, la elección del tratamiento adecuado para cada paciente se ha convertido en un verdadero desafío.

Ya no quedan dudas de que el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la discapacidad a futuro y mejorar el pronóstico a largo plazo. La evidencia científica ha demostrado que el riesgo de alcanzar un EDSS de 4 aumenta un 7.4% por cada año de demora en el inicio del tratamiento. Sin embargo, en la actualidad no se ha llegado a un consenso sobre cuál abordaje terapéutico podría ser más beneficioso.

El tratamiento de escalamiento es el abordaje terapéutico más frecuentemente utilizado, en el cual drogas menos eficaces, pero asociadas con menor riesgo, son elegidas para el inicio del tratamiento. El escalamiento a drogas de mayor eficacia debe ser considerado cuando exista evidencia de falla terapéutica (recaídas, actividad inflamatoria en RM, progresión de la discapacidad).

Ejemplos de estos fármacos menos eficaces pero más seguros son las drogas inyectables como interferones o acetato de glatiramer, o drogas orales como la teriflunomida y el dimetil fumarato.
Este paradigma se basa en la premisa de que estos tratamientos serán efectivos para muchos pacientes y con un riesgo menor en comparación a las terapias de alta eficacia que exponen a los pacientes a riesgos considerables, que se incrementan con su utilización prolongada, y que, al ser más recientes, podrían estar asociadas a riesgos desconocidos a largo plazo como neoplasias o infecciones graves. Además, en la mayoría de los casos, una respuesta terapéutica subóptima puede ser identificada dentro de los primeros dos años de tratamiento, antes de que la discapacidad empeore sustancialmente.

Un abordaje alternativo es iniciar el tratamiento con drogas de alta eficacia, como fingolimod, natalizumab u ocrelizumab, basándonos en la premisa de que los tratamientos son más efectivos durante los primeros años de la enfermedad (ventana de oportunidad terapéutica) y que las consecuencias de la falla al tratamiento inicial podrían ser lo suficientemente severas como para que el mayor riesgo asociado valga la pena, dado que no existen, por el momento, fármacos que permitan revertir la discapacidad acumulada. Los tratamientos de inducción como alemtuzumab y cladribine podrían tener ventajas sobre otros tratamientos de alta eficacia, pero se requieren estudios con mayor tiempo de seguimiento para determinar la duración de su efecto y su perfil de seguridad a largo plazo.

Por el momento, estos paradigmas de tratamiento no han sido comparados en ensayos clínicos cabeza a cabeza, por lo que se desconoce cuál de los dos se asocia a mejores resultados a corto y largo plazo.


Por lo tanto, ante la falta de estudios que comparen ambas estrategias y ante la gran variabilidad clínica que presentan los pacientes con EM, el tratamiento personalizado parece ser la estrategia más razonable.
Este abordaje propone la elección de un tratamiento teniendo en cuenta la evaluación del riesgo – beneficio de cada opción terapéutica y las características individuales de cada paciente, implicando que no existe una droga que sea la mejor para el tratamiento de la EM, sino que existe una droga que va a ser la mejor opción para cada paciente individualmente.
En aquellos pacientes en los que predominen factores de buen pronóstico se podrá priorizar la seguridad al momento de elegir el tratamiento, utilizando una estrategia de escalamiento en el caso de que presenten una respuesta subóptima. Por el contrario, en pacientes con factores pronósticos negativos y enfermedad agresiva desde el inicio, se deberá maximizar el beneficio terapéutico con fármacos de alta eficacia, a pesar de los posibles efectos adversos, dado que el riesgo de la enfermedad sobrepasa el riesgo del tratamiento.

Las características clínicas y demográficas de los pacientes, las características neuroradiológicas y la presencia de marcadores como las bandas oligoclonales, van a comportarse como factores pronóstico permitiendo determinar el riesgo de actividad de la enfermedad y discapacidad a futuro, y actuando, a su vez, como guía al momento de elegir el tratamiento. Aquellos factores que se asocian a un peor pronóstico a largo plazo incluyen: inicio de la enfermedad después de los 30 años de edad, sexo masculino, etnia no caucásica, síntomas motores o de compromiso cerebeloso como primer manifestación clínica, mala recuperación después de las recaídas o recaídas frecuentes durante los primeros años, presencia de bandas oligoclonales, carga lesional en resonancia o presencia de atrofia cerebral, entre otros.

Factores como las comorbilidades, el deseo de embarazo, la disponibilidad y costo del tratamiento y las preferencias del paciente también deben ser tenidos en cuenta al momento de decidir con cuál fármaco se iniciará el tratamiento. La toma de decisiones compartidas, entre el médico y el paciente, ha demostrado mejorar la adherencia, promover mejores resultados terapéuticos, fomentar la responsabilidad del paciente en cuanto a su tratamiento y mejorar, así, la calidad de vida.

De esta manera, podemos sostener que el concepto de que un único tratamiento es útil para todos los casos de EM es obsoleto.
Es importante tener en cuenta que una selección adecuada del fármaco modificador de la enfermedad, según el perfil pronóstico individual de cada paciente, puede maximizar los beneficios y minimizar los riesgos de estos tratamientos. Un tratamiento personalizado garantizará que tratemos al paciente correcto, con el tratamiento correcto, en el momento correcto.

 

BIBLIOGRAFIA
1. Giovannoni G., et al. Curr Opin Neurol 2018. 2. Rotstein D., et al. Nature Reviews 2019. 3. Tintore M., et al. Nature Reviews 2018. 4. Kavaliunas A., et al. Mult Scler 2016. 5. Kalincik T., el al. Brain 2017. 6. Steyerberg E.W., et al. Brain 2018.

 

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